Zentrale Pflegedokumentation

Die Orientierung auf zentrale Pflegebereiche sowie die Vernetzung von Daten und die Komprimierung des Pflegeprozesses sind Kernelemente der hier näher vorgestellten Zentralen Pflegeplanung (ZPD) als Beitrag zur Entbürokratisierung der Pflege-dokumentation.

Rechtsvorschriften wie Sozial-, Pflege- und Heimgesetze geben eine Mindestdokumentation vor und lassen Gestaltungsfreiheiten zu. Diese tragen einrichtungsintern durchaus positiv zum Bewusstwerden und zur Identifizierung mit den erforderlichen Dokumentationen bei. Unsystematische und zum Teil widersprüchliche Rechtsvorschriften sowie die beweisrechtliche Bedeutung der Pflege-dokumentation wirken verunsichernd und führen zu Mehrfachdokumentationen. Nicht inhaltlich vernetzte Daten bewirken trotz der Mehrfachdokumentation eine paradoxe Unterdokumentation.

Die Qualitätssicherung in der Pflege und die daraus erwachsene Bürokratie dürfen kein Selbstzweck sein und nicht mehr Zeit als die eigentliche Durchführung der Pflege selbst beanspruchen. Der Zeitaufwand und die Inhalte der Pflegedokumentation müssen sich im relevanten Pflegetagesablauf am tatsächlichen Pflegebedarf (an Ressourcen, Problemen und an den wirklich zu leistenden Maßnahmen) orientieren. Ein solches Anforderungsprofil ist von allen Beteiligten (Pflegeeinrichtungen, Versicherungsträgern, Aufsichtsbehörden) anzuerkennen. Da einrichtungsinterne Überlegungen frei gestaltbar bleiben, verkompliziert und überbürokratisiert so manche starre und zu differenzierte Vorgabe die Dokumentation. Die Orientierung an einer Zentralen Pflegedokumentation ergibt aus der Nachhaltigkeit der Entbürokratisierung kontinuierliche Verbesserungs- und Erweiterungsprozesse wie beispielsweise hinsichtlich

• des Pflegesystems
• der Arbeitszeitgestaltungder Dienstübergaben
• der Delegation der Behandlungspflege (der speziellen Pflege).

Das aufwändige Abzeichnen von Einzelleistungen wird von vielen Praktikern beklagt und stellt zumindest gefühlt eine Überbürokratisierung dar. Der jährliche Mehrauf-wand im Verwaltungsbereich wurde aber auch längst berechnet (zum Beispiel im Abschlussbericht „Identifizierung von Entbürokratisierungspotenzialen in Ein-richtungen der stationären Altenpflege in Deutschland“ vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, im Mai 2006.

Zu den wesentlichen Aspekten der ZPD gehören

• vernetzte Pflegedaten (nur einmalige Erfassung)
• pflegerelevante Daten
• praktikable, prägnante und individuelle Pflege.

Die Kategorisierung der Pflege in Lebensbereiche z.B. nach den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) oder nach den Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens (AEDL) dient als methodisches Mittel zum Erlernen der Pflegeplanung. Qualifiziertem Pflegefachpersonal sind die Lebensaktivitäten als bei der Pflegeplanung abzuarbeitendes „Hilfsgerüst“ bekannt. Dabei kommt es häufig zu Doppelungen und Meinungsverschiedenheiten wie zum Beispiel der Frage danach, was denn nun in welche der vielen Lebensaktivitäten gehört. Darum werden die Aktivitäten des Lebens in der Zentralen Pflegedokumentation in vier Zentralbereiche der Pflege entbürokratisiert. Diese stützen sich auf zeitgemäße Konzepte (wie zum Beispiel auf Palliativ Care und Dementia Care Mapping) sowie auf die Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Damit gelingt es, für jeden pflegebedürftigen Menschen entlang den sechs Schritten der Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess individuell, prägnant und praktikabel zu dokumentieren:

Es ergibt sich ein übersichtlicher Nachweis für jede Kalenderwoche. Der Pflegeprozess mit seinen sechs Schritten wird in der ZPD auf die folgenden drei Bereiche komprimiert:

1. Information bzw. Evaluation über Ressourcen und Pflegeprobleme
   (entspricht den Schritten 1, 2 und 6 des Pflegeprozesses)
2. Pflegeziele planen und evaluieren
   entspricht den Schritten 3 und 6 des Pflegeprozesses)
3. Pflegemaßnahmen planen, durchführen und evaluieren
   entspricht den Schritten 4., 5. und 6. des Pflegeprozesses).

Tabelle 1: Zentrale Pflegebereiche der ZPD

Tabelle 2: Zentraler Pflegebereich "Körper"

Die Zentrale Pflegedokumentation konzentriert sich bewusst auf die zentralen Pflegebereiche (Körper, Geist, Seele und Soziales Umfeld) und setzt Schwerpunkte, die je nach vorliegendem Ausmaß umfangreicher oder kürzer abgehandelt werden können. Die Individualisierung der Pflege ist und bleibt dabei die Aufgabe der Pflegepraxis vor Ort. Neben der Persönlichkeit des einzelnen Pflegebedürftigen spielen insbesondere strukturelle Bedingungen sowie das wachsende pflege-wissenschaftliche Know-how eine wichtige Rolle, so dass der bereits erwähnte Verbesserungs- und Erweiterungsprozess fortlaufend zu betrachten ist und niemals beendet sein kann.
 (Friedhelm Henke, 2010)

Literatur:

• MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) (2007), 2. Bericht des MDS nach § 118 Abs. 4 SGB XI. Qualität in der ambulanten und stationären Pflege. Berlin.
• Henke, Friedhelm: Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess. Individuell-prägnant-praktikabel. 3. überarbeitete und erweiterte Auflage, Kohlhammer Stuttgart, 2006.
• Henke, Friedhelm: Formulierungshilfen zur Pflegeplanung. Zentrale Pflege-dokumentation. 5. Auflage, Kohlhammer Stuttgart, 2010.